十三创伤或失血性休克患者进行液体复苏的时机如何评价 限制性液体复苏

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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十三、创伤或失血性休克患者进行液体复苏的时机？如何评价“限制性液体复苏”

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（范丹）

1创伤或失血性休克患者进行液体复苏的时机

创伤导致的机体死亡是一个遍布全球性的因素，其中30%的死亡原因是因为严重创伤引起机体发生失血性休克，液体复苏为失血性休克患者，尤其是出血未控制的大失血患者的抢救争取了存活几率。

科学合理的液体复苏目的是尽快恢复机体重要器官的灌注，保障组织氧供，降低机体死亡率。

近半个世纪以来一直围绕着液体复苏技术的优化，尤其是液体复苏的时机、液体种类的选择产生了诸多争议，目前认为液体复苏的策略必须基于个体化的特征，考虑到诸多相关因素，比如失血的状态（控制或未控制）、创伤的特点（穿通伤或钝器伤）、液体复苏的时机（院前或手术前或术后或ICU内）、合并症以及患者对临床治疗的反应。

对于出血未控制的创伤性失血性休克液体复苏，多主张复苏早期阶段采取允许性低血压液体复苏（限制性补液），以最少的容量维持机体所能耐受的最低血压，在出血控制后液体复苏的目的是尽快恢复正常血流动力学指标，优化组织氧供和补充丢失的细胞外液。

1.1创伤性失血性休克的病理生理特点

1.1.1创伤相关性毛细血管渗漏综合征

严重的创伤增加血管内膜通透性，破坏内膜的完整性，触发一系列全身性炎症反应，导致毛细血管渗漏综合征，降低了输注等渗性晶体液维持血容量的效果。

1.1.2低血容量微循环的病理生理特点

低血容量和失血引起机体微循环灌注不足，导致供细胞线粒体氧化磷酸化所需氧供不足，能量供应障碍，机体表现异常；创伤性失血性休克循环障碍同时伴随机体免疫机能紊乱及炎症系统激活发生，与创伤后多器官功能衰竭及迟发性死亡密切相关。

1.1.3创伤与凝血系统

创伤相关的凝血功能障碍涉及到纤维蛋白的激活或失活，血小板和内皮细胞功能障碍，抗凝系统和纤溶系统亢进，导致血凝块溶解以及凝血酶的消耗和功能抑制等。

创伤相关的凝血功能障碍有6个关键因素：组织损伤、休克、血液稀释、低温、酸血症和炎症反应。

针对创伤引起机体纤溶活性亢进，有学者建议给予抗纤溶药物如氨甲环酸纠正急性创伤性凝血功能障碍。

1.1.4液体复苏相关损伤

创伤导致机体毛细血管通透性增加，血管内液体漏出到组织间隙增加；严重创伤引起的酸中毒损害了心功能，对这类患者给予大量的晶体液将会导致细胞肿胀、功能障碍，加重患者的死亡。

此外，高容量的液体复苏（包括各种液体类型）还会引起稀释性凝血功能障碍、加重创伤相关免疫功能损害，增加了急性呼吸窘迫综合症、腹腔和肢体间隙综合征、心包积液、肠道组织水肿发生风险，最终导致多器官功能衰竭和死亡。

1.2创伤性失血性休克液体复苏的时机选择

1.2.1出血未控制的创伤性失血性休克

（1）院前或手术前开放性液体复苏：

20世纪中叶，在创伤性失血性休克早期给予积极的大量晶体液复苏（3倍于失血量）被广泛认为可以获得正常或更好的血压及提供组织氧供。

随后大量、开放性的晶体液早期复苏在越南战争创伤救治中成为标准治疗。

二十世纪90年代，高级创伤生命支持（（Advancedtraumalifesupport，ATLS）推荐创伤早期开放输注2升晶体液对所有创伤患者，无论是否有失血性休克（出血控制或未控制）症状。

支持开放性液体复苏的观点忽略了大量等渗性晶体液的积极输注带来的相关并发症，如凝血功能的破坏、腹腔间隔综合征、急性呼吸窘迫综合征等。

近年来更多的研究显示（主要是在出血未控制的严重创伤性失血性休克模型中）在院前或手术前，大量的晶体液复苏可能会导致新鲜柔软的凝血块脱落以及稀释性凝血功能障碍，增加出血的风险和死亡率。

目前多数研究认为早期积极的液体复苏增加了出血的速率、容量和持续时间，增加了输血的需求，加重凝血功能紊乱，延长ICU和住院时间，增高并发症的发生和死亡率，原因与大量液体复苏导致机体炎症反应激活、免疫功能抑制、细胞信号通路破坏、代谢紊乱等相关。

（2）限制性液体复苏：

1994年Bickell等人设计了一项临床前瞻性、单中心实验，即著名的“Mattoxtrial”

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