1 术前

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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十二、嗜铬细胞瘤患者围术期如何进行液体管理？

（易斌）

嗜铬细胞瘤（Pheochromcytoma）是指肾上腺或体内其他嗜铬组织产生过多儿茶酚胺的肿瘤；其特殊的病理生理进程需针对性的围术期液体管理；明确术前诊断，术前准备充分，术中严密监测，尽可能抑制儿茶酚胺的释放，并控制血流动力学改变是嗜铬细胞瘤术麻醉成功的关键。

研究报道经过充分术前准备的嗜铬细胞瘤手术患者，相关并发症和病死率仅1%～5%；而未进行较充分术前准备的患者围术期病死率高达24%～50%；其围术期液体管理要点简述如下：

1术前

应用肾上腺素能受体阻滞剂充分降压基础上预充容量。

术前需要用药物治疗，阻断儿茶酚胺的不良作用，否则会在麻醉诱导期、肿瘤操作或其他刺激因素下导致儿茶酚胺大量释放，继而导致严重的高血压危象、卒中、肺水肿或心肌梗死。

常用药物为长效的αi受体阻滞剂苯苄胺，从30mgd开始逐渐加量，一般用到60～120mgd，少数需用到240mgd，术前用药2周即可。

单用α受体阻滞剂效果不理想的病人，可加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异搏定）、硝苯苄胺啶等。

术前在控制血压的情况下，预充容量；术前至少3天，每日扩容不得少于1500ml，控制红细胞压积＜45%。

2术中

在避免血压急剧变化的基础上稳定扩容。

在探查和分离肿瘤时常出现血压骤然上升，收缩压可达200～280mmHg，甚至更高；一旦切断肿瘤的周围血管后，常发生血压骤降，在麻醉处理中必须加以主动控制。

尽量稳定血压、扩张血管并在监测心功能的前提下在肿瘤切除前均匀补充，一般多于丢失量的1000～1500ml。

如果不能及时补充血容量的话可以用去甲肾、新福林以及多巴胺等维持。

3术后

液体管理主要是预防心衰和低血压。

由于嗜铬细胞瘤所致恶性高血压对心血管功能的损害，对过量负荷及低血容量代偿能力差，易致死亡，必须引起高度重视，密切监护，谨慎调整。

术后有效镇痛，不仅能减弱应激反应，还可阻断心脏交感神经，改善心肌氧供需平衡，为术后患者恢复提供良好条件。

警惕隐匿性嗜铬细胞瘤。

腹腔或者胸腔内占位性病变手术，术中探查包块时，如果反复出现急剧血压、心率变化，需要警惕隐匿性嗜铬细胞瘤。

由于没有经过充分的术前准备），因此风险性显著增加；强烈建议暂停手术，充分的血管活性药物准备，同时在扩张血管基础上适当扩充容量后，再继续手术。

【情景】

患者，女性，48岁，体重52kg，因腹膜后胰头占位来院就诊。

查体：T36.5℃，HR69次分，BP12062mmHg。

术前血、尿常规，肝、肾功能，血糖，电解质等各项检验结果正常；ECG、胸片等术前各项检查亦正常。

CT检查提示胰头后圆形软组织包块，大小2.1cm×4.5cm×3.4cm，考虑淋巴瘤可能性大。

患者入手术室后BP13168mmHg，HR83次分，S

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