十肝功能不全患者围术期液体如何管理

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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十、肝功能不全患者围术期液体如何管理？

（杨立群）

肝脏具有极其复杂的生理生化功能，肝功能障碍患者的病理生理变化是全身性和多方面的。

涉及中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统及泌尿系统等等。

总体而言，肝功能障碍患者体液分布异常主要表现为循环高动力，高血容量且带来大脑、肺、肾脏及凝血系统功能的进一步紊乱。

而麻醉和手术本身对肝功能不全患者管理的影响主要表现为低血压、循环不稳定、出血及出凝血紊乱。

最终增加围术期风险和肝肾肺等主要脏器并发症的发生率和病死率。

肝功能障碍患者麻醉除了要充分了解其不同的病理损害阶段并进行恰如其分的术前肝储备功能和液体分布特点的估价，且针对病情进行必要的术前准备外，作为麻醉医生需要了加强术中循环功能监测，熟练掌握低中心静脉压、出凝血监测，气栓防治及自体输血一系列液体管理和血液保护措施。

科学合理的围术期液体管理策略有利于保障肝功能障碍患者机体体液分布和内环境的稳定，保护患者重要脏器功能，减轻术后各系统和脏器的并发症，增加手术成功率。

1肝功能不全的体液变化特点

1.1中枢神经系统

脑水肿是急性肝衰竭时发生的脑部体液分布特征，主要是因为脑内谷氨酸蓄积，对星形胶质细胞产生渗透作用并导致其肿胀，脑血流量自动调节功能失常加剧了这一病理变化。

这一机制对慢性肝衰竭的肝性脑病发生影响并不大，其原因可能是长期病变后发生了代偿性变化。

当发生肝性脑病时，尚需警惕脑水肿并发的低血钾和碱血症，因为二者会加重氨相关的中枢神经系统功能障碍。

1.2心血管系统

肝硬化门脉高压患者中约有70%呈现循环高动力状态，表现为体循环阻力降低和心输出量增加、低外周血管阻力。

而灌注压、心率、动脉压则正常。

血容量通常是升高的，外周血流对组织氧耗来说是供过于求。

全身性的血管扩张主要发生于体内大血管，但也存在微循环功能紊乱，表现为毛细血管水平的动静脉旁路增加。

另外，肝硬化门脉高压患者进一步发展后即表现为在许多器官及组织动静脉血流同时增加，如腹腔器官、肺、皮肤、骨骼肌等。

在临床上一些失代偿肝硬化及门脉高压患者对α-受体激动剂不敏感，但对加压素的反应却较好。

肝硬化患者的血管功能的失代偿总是以心室充盈压升高、心率加快及每搏量降低为先导。

门脉血流显著下降而肝动脉血流维持不变甚至增加。

所以大多数情况下，肝脏氧供还能维持，而肝血流却显著下降。

腹水可能是肝硬化患者心血管功能恶化的重要并发症之一。

伴随着腹内压升高膈肌上抬使胸内压亦升高，跨心壁压力梯度下降。

液体的大量积聚，使回心血量及心排出量降低，放腹水可降低腹内压从而可改善总体的心血管功能。

显然，如果要放腹水，也应在密切监测心血管指标的基础上慢慢进行。

1.3呼吸系统

慢性肝病患者会发生很多肺部并发症，包括限制性疾病、肺内分流、通气血流比值失调、肺动脉高压等等。

限制性肺疾病通常发生于大量腹水或胸膜渗出的患者，渗出液使得肺在吸气时不能充分扩张，胸腔抽液可短暂缓解这一症状。

肺内分流常继发于心脏高排血管扩张状态，其特点是肺内血管扩张，含氧量低的静脉血迅速从右心循环进入左心循环，没有在肺内充分氧合。

肺动脉高压也是肝脏疾病的常见表现之一，发生率约20%。

严重的肺动脉高压（肺动脉压＞25mmHg）合并门静脉高压称为门静脉-肺动脉高压（PPH），约有2%的肝衰竭病例会发生。

严重的PPH会导致右心衰竭，可用前列环素治疗。

1.4泌尿系统

如门脉高压患者肾血流正常，则常无明显的肾功能障碍。

肾皮质血流下降是肾功能损伤的首要征象之一。

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