5 液体的选择

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

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八、脓毒症或脓毒性休克患者如何进行液体管理？

（李金宝）

1液体复苏是严重脓毒症和脓毒性休克患者复苏的基石

液体复苏已成为严重脓毒症和脓毒性休克的早期和积极治疗的基石。

然而，危重病患者的最佳液体组成，剂量及液体给予率这些基本问题仍然存在。

早期目标导向治疗（EGDT）明显改善脓毒症患者的死亡率。

随着研究的深入，脓毒症患者的液体复苏策略也发生重大变化。

特别是，激进的液体复苏能够导致容量超负荷和器官功能障碍，并增加患者死亡率。

此外，过度输液的潜在危害、选择液体的组成可能会影响到以病人为中心的结局。

具体而言，在0.9%生理盐水（NS）中氯离子的超生理浓度对肺、循环、胃肠道、凝血和肾脏系统产生不良影响。

对这些不良影响的认识提高了对脓毒症复苏阶段的认识并聚焦于适当液体管理。

将从循环系统的生理学、脓毒性休克的发病机制、脓毒症复苏的不同阶段阐述脓毒症患者的液体管理。

2循环系统的生理学

2.1Frank-Starling曲线

平均动脉压（MAP）由心输出量（CO）和全身血管阻力（SVR）决定，根据公式计算得出：MAP=CO*SVR。

CO的主要决定因素是心率（HR）和每搏量（SV）。

为了维持CO，血液从左心室（LV）射出，横贯循环，回到右心房和右心室，并通过肺循环。

通过这种方式，CO与静脉回流（VR）密切相关。

Frank-Starling曲线（图1）表明左室舒张末容积（前负荷）直接影响SV。

前负荷增加会导致SV增加，直到达到一个稳定平台。

而超过这一点，静脉输液形成任何额外的前负荷，不仅不能显著提高SV，反而会导致液体超负荷，心功能受损，肺水肿和肠道水肿。

图1Frank-Starling曲线

FrankStarling和MarikPhillips曲线的叠加显示增加前负荷对患者SV和肺水的影响，a是前负荷有反应，b无反应。

在脓毒症，血管外肺水（EVLW）曲线被转移到左边。

2.2静脉回流（VR）

血液通过上下腔静脉回流到右心房。

VR取决于平均循环充盈压（Pms）和右房压之间的梯度，大致接近于CVP。

任何能够影响回流阻力（RVR）的因素都可能影响VR，如腹水。

VR可以通过以下方程式计算：

静脉循环包含约70%的总血容量，分为压力性容量和非压力性容量。

压力性容量为Pms的主要决定因素，并且直接影响到VR和CO。

非压力性容量可以通过额外的容量扩张（即液体快速输注）或者使用血管加压药物收缩静脉而转变成压力性容量。

作为这些关系的结果，如果增加Pms程度超过CVP，静脉液体输注仅能增加VR和CO。

除了VR和CO，器官血流依赖于灌注压。

灌注压由MAP减去CVP决定。

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