六容量反应性试验有哪些实施时有何注意事项

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六、容量反应性试验有哪些？实施时有何注意事项？

（王云）

1补液试验

补液试验简便易行，是评估容量反应性的有效方法。

传统的补液试验是由Weil和Henning等提出的，在5～10分钟内输注100～250ml液体，以检验心脏对容量反应性，具有不可逆性，其风险在于需要额外增加容量来判断心脏的反应，可能造成液体超负荷，对于容量反应性差的患者，会增加肺水肿的风险。

鉴于这个问题，人们提出一种新的补液方法——微量静脉输液，它包括每分钟输注100ml胶体液并经胸廓超声心动图测量主动脉速度时间积分观察这种微量输液对心搏量的影响。

有研究显示，主动脉速度时间积分增加超过10%时，评估容量反应性的敏感度为95%，精确度为78%。

相较于传统容量负荷试验，微量静脉输液的优点一是不会造成液体超负荷，即使一天重复多次；另一优点是易于操作和无创性。

其局限性是，如果心输出量为前负荷依赖性，微量静脉输液几乎不能增加心输出量。

而在血流动力学连续监测的基础上，反复间断观测微量输液试验的反应常常有不错的效果。

另一个局限性是不能用于心律失常患者。

鉴于这些局限性，约14的患者不能应用微量静脉输液评估容量反应性。

2被动抬腿试验

被动抬腿试验（passivelegraising，PLR）可模仿快速容量负荷反应，相当于内源性容量（300～450ml血浆）快速输入，生理效应为增加心脏前负荷，如果患者心脏仍有储备能力，对补液有反应性，则被动抬腿试验后会有每搏输出量或心输出量的增加。

其原理是通过抬高双下肢快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容的作用，同时监测循环系统的反应，来判断容量状态和预测容量反应性。

总体来说，被动抬腿行为就像一个可逆而短暂的自身容量改变，故被动抬腿有望成为床旁预测容量反应性的简单且可靠的方法。

PLR时将下肢抬高45度，躯干位置有经典的平卧位和改良的半卧位（45度）两种。

半卧位PLR的血流动力学效应要比平卧位大，大概相当于输注250～450ml液体，更有利于预测容量反应性。

PLR效应的可逆性增加了其操作的安全性，但由于受到自主神经调节的影响，被动抬腿后所引起的血液动力学改变较短暂，一般约10分钟左右就会消失，所以从技术上要求能够实时监测心输出量的变化。

目前临床可采用经食管超声多普勒监测主动脉血流流速的变化，通过脉搏指数连续心排量实时监测每搏输出量及脉压的变化，或通过锁骨上多普勒和呼气末二氧化碳分压衡量主动脉上升速度等。

除了简单、可逆、可重复、不需要额外增加容量、安全外，更重要的是，因为被动抬腿试验可跨越多个心动周期和呼吸周期发挥效应，适用于有自主呼吸活动或心律失常患者，具有广泛的应用前景。

此外，被动抬腿试验还有一些局限。

第一，机械通气患者存在腹水或其他腹腔压力高的因素会减少其预测容量反应性的可靠性；第二，被动抬腿试验在不允许移动患者的情况下不能应用，例如在手术室或头部受伤的情况下。

3呼气末屏气试验

呼气末屏气试验是利用心肺相互影响预测机械通气患者容量反应性的另一方法，其原理是在机械通气时，长按呼气保持键（15s）消除吸气时胸腔内压力增加对静脉回流的影响，增加心室前负荷，相当于自体模拟补液试验。

在机械通气过程中，每一次吹气都增加胸腔内压力并减少静脉回流，因此在呼气末中断呼吸周期可减少静脉回流障碍，使前负荷增加，该前负荷的增加可能有助于检测容量反应性。

有研究证实，如果15s的呼气末屏气试验能使心输出量增加所致的动脉压力或脉搏曲线增加超过15%，相当于输注500ml生理盐水对心输出量的影响。

除了简单外，呼气末屏气试验的主要优点是它跨越数个心动周期发挥血流动力学效应，因此该试验不受心律失常的影响。

呼气末屏气试验也能用于有自主呼吸活动的患者，除非预定的触发活动中断这一试验。

但其主要局限性是该试验必须观察15s，自主呼吸明显的患者可能无法耐受长达15s的屏气。

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